地方自治法施行規則 第21条第1項

地方自治法第二百六十条の二第十二項に規定する請求は、請求者の氏名及び住所、請求に係る団体の名称及び事務所の所在地を記載した証明書交付請求書を市町村長に提出することにより行うものとする。