地方自治法施行規則 第11条第1項

普通地方公共団体及び特別区の議会の解散請求書、解散請求代表者証明書、解散請求者署名簿、解散請求署名収集委任状、解散請求署名審査録及び解散請求署名収集証明書は、第九条第一項の別記様式の例によるものとする。