地方自治法施行規則 第10条第1項

普通地方公共団体及び特別区の事務監査請求書、事務監査請求代表者証明書、事務監査請求者署名簿、事務監査請求署名収集委任状、事務監査請求署名審査録及び事務監査請求署名収集証明書は、前条第一項の別記様式の例によるものとする。